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生年月日	---- 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性　別	男　 女
てん補期間 （保険金を受け取れる期間）	選択して下さい 3年 5年 10年 満70才まで
免責期間	選択して下さい 60日 372日 ※免責期間とは、就業障害発生後、てん補期間開始までの保険金が支払われない期間のことです。
契約者	個人　 法人
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